| | Anmälare |
| Namn: | |
| Telefonnummer: | |
| E-post: | |
| | Brister |
| Plankorsningen har följande brister: | |
| Ange andra brister här: | |
| | Var finns korsningen? (Ange så många uppgifter som möjligt) |
| Kartlänk: | |
| Vägsträckning från: | |
| Till: | |
| Vägnummer: | |
| Vägnamn: | |
| Kommun eller ort: | |
| Län: | |
| Övriga uppgifter om platsen: | |
| | Händelser |
Har du varit med om någon
incident i den här plankorsningen?
(Beskriv händelsförlopp, körriktning,
skador etc) | |
| När hände det? | |
Beskriv det vägfordon som var
inblandat i incidenten: | |
| Körde du detta vägfordon? | |
| | |